※「個人情報の取り扱いについて」をお読みいただき、記載事項についてご同意の上、お申込くださるようお願いいたします。
※福島第一原子力発電所の視察をご希望されたお客様には、別途個人情報の提出をご依頼させていただきますので、あらかじめご了承ください。

*貴社名
*部署名
役職名
*お名前
*フリガナ
*性別
*メールアドレス
*メールアドレス(再)
*お電話番号
*当日連絡用お電話番号

資料送付先(ご住所)

以下にご案内のしおり・見積書・請求書などの送付先をご記入ください。

*郵便番号

ハイフンありでの入力をお願いいたします。
*都道府県
*市区郡
*町名・番地・建物
*ユーザー会入会について

※ユーザー会への入会は、ユーザー会概要ページよりユーザー会会則をご確認いただき、お申し込みください。

旅行保険のご加入情報

ユーザー会例会の現地プログラムにご参加いただくお客様を被保険者としてユーザー会事務局側で旅行保険に加入いたします。
お客様がご自宅から例会後帰宅されるまでの間、保険が適用されますのでもしもの場合に備えられます。
以下に【ご自宅の住所】をご入力くださるようお願いいたします。
ご入力いただいた情報は、今回の例会の旅行保険契約にのみ利用いたします。

*郵便番号

ハイフンありでの入力をお願いいたします。
*都道府県
*市区郡
*町名・番地・建物
*生年月日

当日のご参加およびお支払いについて

現地開催参加については以下よりお選びください。

■企業見学・事例発表会+ユーザー意見交換会
  参加費用:24,000(税込)/1名
  宿泊費:12,650(税込)/1名
※意見交換会にご出席されない場合も参加費用は同額となります。

■事例発表会+ユーザー意見交換会
   参加費用:18,000円(税込)/1名

■事例発表会のみ
  参加費用:9,000円(税込)/1名

※お申込み受付後に、ユーザー会事務局よりご請求書を送付いたします。ご請求書に記載いたしますユーザー会専用口座へ2026年10月15日(木)までお振込みいただきますようお願い申し上げます。
※お振込み手数料はお客様ご負担となります。
※恐れ入りますが、入金後の返金は対応いたしかねますのでご了承下さい。

*参加パターン
*見積書
ご請求書記載内容
参加費の請求件名、但し書きは下記の通りになります。
下記件名以外で見積書・請求書の発行をご希望の場合は希望の件名および内容をご記入ください。
 
件名:
 
内容:
*ご請求書発行方法

領収書情報

領収書が必要な方は発行方法・宛名を入力ください。

*領収書
発行方法

領収書はお振込みが確認された後、発行いたします。
宛名

ご宿泊について

<1日目のご宿泊先>※企業見学希望者のみ
1日目のご宿泊は、参加プログラムの都合上【必須(事務局にて一括手配)】となります。

場所:FUTATABI FUTABA FUKUSHIMA
〒979-1401 福島県双葉郡双葉町中野宮ノ脇1番1
TEL:0240-23-7440
マップはこちらです。

<2日目のご宿泊先>
2日目ご宿泊をご希望の場合、事務局がホテルを手配することも可能です。(別途費用が発生いたします。)

場所:郡山ビューホテルアネックス
〒963-8004 福島県郡山市中町10-10
TEL:024-939-1111
マップはこちらです。

※お部屋はすべて禁煙です。
※スタンダードシングル以外を希望される方はその他・コメント欄にご記載ください。

*2日目のご宿泊手配

※参加費と宿泊費のご請求書は1枚にまとめて発行いたします。参加費と宿泊費の請求書を2枚に分けて発行をご希望される場合はユーザー会事務局までご連絡いただきますようお願いいたします。また領収書も同じように1枚にまとめて発行いたします。分けて発行をご希望される場合は下記コメント欄にてご連絡いただきますようお願いいたします。

食事に関する注意事項
意見交換会・朝食(※)はホテルより食事を提供いたします。
食物アレルギーや体調面で考慮して欲しいことがございましたら以下へご記入下さい。
 

参加者情報共有の同意について

・参加者同士の確認ができるよう、例会開催日前に参加者リストを共有する予定がございます。
・以下2点に示す内容について同意いただける場合は、ユーザー会例会参加者リストを前日までに事務局よりメール送付いたします。
 (1)ご自身のユーザー会例会ご参加者情報(会社名・氏名)を当日、他のご参加者に共有すること
 (2)共有される参加者情報を本ユーザー会での交流・質問以外の目的で利用しないこと
※同意されない場合、参加者リストに記載せず、また他の参加者情報の事前送付もいたしません。

*参加者情報共有の同意

その他

その他・コメント
*個人情報の使用

 

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